JAあまくさ

豊かな天草を未来へ・・・

電話: 0969-22-1100 (受付/平日9:00〜17:00)

入院・手術・通院のときは

入院・手術・通院は、ご自身にもご家族にも大きな負担です。

JA共済は、もしも・・・の時に、充実した医療保障を提供いたします。

共済金等のご請求に際しましては、いくつかの必要書類をとりそろえていただき、印鑑をご持参のうえ、支所窓口に提出していただくようになります。
下記の詳細をご覧のうえ、不明な点等ございましたら、お気軽に最寄りの支所へお問い合わせください。

共済金等のご請求手続きのご案内
 

共済金請求のための書類提出

養老生命・終身・こども・年金・定期生命・がん・定期医療・長期定期生命・定額定期生命の入院共済金支払請求

請求関係必要書類

  1. 共済証書
  2. 支払請求書
  3. 入院証明書(診断書)
  4. 事故状況報告書
  5. 承諾書

共済金支払請求書セット

←このような「共済金支払請求書セット」(各種書類[指定様式のもの])をご用意しています。

請求関係必要書類

ご請求していただく方は・・・

被共済者ご自身でないとご請求できません。被共済者が未成年者のときは法定代理人欄に法定代理人の署名・押印のうえご請求いただきます。

共済証書
ご加入いただいた時に、契約者様にお渡ししておりますのでこれをご提出ください。

支払請求書
共済金請求に必要な書類を提出していただいた時、支所窓口で記載していただきます。その際に被共済者ご自身の署名・押印をいただきますので必ず印鑑をご持参ください。

入院証明書(診断書)
指定様式のものを、入院された病院・医院の窓口・受付に提出し、必要事項の記載を受けてください。
郵送で可能な場合もありますので、病院・医院に事前に手続きの詳細をご確認ください。取得された診断書に、勝手に手を加えたり訂正をされますと、共済金がお支払いできないことになりますので、ご注意ください。

事故状況報告書
指定様式のものに、自筆で必要記入欄を全てもれなく、ご記入ください。また内容についても詳細にご記入ください。

承諾書
事実確認をさせていただく場合がありますので、事前にご提出していただけるときには、指定様式のものを必ず使用し、ご本人の署名・押印のうえご提出ください。

その他
・その他必要なものは、支所でご説明いたします。
・定額定期生命共済で交通事故による入院・通院共済金をご請求される場合には、診断書の様式が通常と異なりますので、お申し出ください。
・ご請求があっても、約款の規定によりお支払いできない場合もありますので、あらかじめご承知おきください。

傷害共済入院・通院・手術の共済金支払請求

請求関係必要書類

  1. 事故状況報告書
  2. 支払請求書
  3. 診断書(入院・通院証明書)
  4. 承諾書
  5. 共済証書・継続証または加入票
  6. 交通事故証明書

共済金支払請求書セット2

←このような「共済金支払請求書セット」(各種書類[指定様式のもの])をご用意しています。

支払請求についてのご注意

事故状況報告書
被共済者、共済金受取人、共済契約者または事故状況を確認した方がご記入ください。事故が発生した時の状況や受傷の程度について詳しくご記入ください。通知者の押印が必要です。
治療が長引く場合には、事故状況報告書のみをご提出ください。

支払請求書
共済受取人の押印が必要です。

診断書(入院・通院証明書)
病院・診療所に提出し、必要事項の記載を受けてください。通院した場合には、通院日明細について記載を受けてください。取得された診断書に加筆・訂正をされますと、共済金がお支払いできないことになりますのでご注意ください。
なお、組合が認めた時は、治療報告書の提出に代えることができます。

承諾書
承諾者の署名・押印が必要です。

共済証書・継続証または加入票
ご加入いただいた時に共済契約者様にお渡ししています。共済証書、継続証の提出が困難な場合には、加入票で代用していただいても結構です。

交通事故証明書
交通事故傷害共済・陸上交通事故傷害共済の場合に必要となりますので、交通安全運転センターより取得してください。

その他
・事故証明願、休業・欠勤・欠席等証明書、その他必要な場合は支所でご説明いたします。
・ご請求がありましても、約款の規定によりお支払いできないことがありますので、あらかじめご承知おきください。